社區慢性心衰高危人群應用雙向聯動疾病管理的效果評價

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摘要：目的：通過實驗的方式討論在社區慢性心衰高危人群中應用雙向聯動疾病管理的效果以及優勢。方法：筆者從社區醫療機構獲取信息，然后將240例心衰高危病人列為此次試驗的對象，在實驗進行的初期使用隨機分組的方式分為干預組以及對照組，在接下來的敘述中將干預組名為A組，對照組則為B組。對于A組的患者進行針對性的雙向聯動疾病管理，在進行管理之前對于患者的情況進行詳細的研究，并且本源的相關專家學者制定了詳細的雙向聯動疾病管理方案，對于B組的患者則是進行常規的疾病管理方式，并不進行針對性的干涉管理，對于兩組的慢性心衰高危人群進行詳細的病情記錄，本次的試驗一共進行兩年的時間，在實驗結束之后觀察兩組病人的管理結果。結果：兩組的試驗對象在為期兩年的試驗周期之后自身的身體狀況、自身的生活能力、慢性心衰并發癥幾率以及生活質量環節相較于實驗之前均有大幅度的提升，但是在實際實驗結果的對比中A組患者的提升明顯高于B組患者，兩組結果的差異有非常明顯的統計學意義。但是兩組在實際的心衰發病幾率方面并沒有明顯的差異，無統計學意義（P＞0.05）。結論：社區需要和醫院建立良好的關系，通過雙向聯動疾病管理模式的使用能夠極大的提升慢性心衰人群對相關疾病的認知，并且增加自身的管理意識，時刻提醒試驗對象保持健康的飲食與生活習慣，有效的提升患者的生活質量，能夠非常有效的減少該人群在心衰B期、C期和D期的總體發病幾率，為預防慢性心衰高危人群進行早期的治療干預提供了新的管理思路，并且以該管理模式為基礎能夠開展有效的社區高發病率疾病的早期管理工作。    
關鍵詞：雙向聯動、慢性病管理、應用分析
慢性心力衰竭屬于一種較為常見的病癥，再發病的初期具有較強的危害性，并且致死率與致殘率一直高居不下。根據相關醫療機構統計的數據顯示，情況較為嚴重的慢性心力衰竭患者在三年、六年內的死亡率分別是25％與70％。國外權威的醫療機構將慢性心力衰竭分為以下四個階段，其中包含有A期、B期、C期和D期，A期患者的病情較輕表現出一些基本的冰鎮，當患者處于A期階段可以采取有效的手段阻止心衰的并發，有效的降低慢性心力衰竭的死亡率。在我國對于慢性心力衰竭的干預性治療還停留在傳統模式上，并且干預治療與管理都是以醫院為主，并且在醫院接受治療的對象主要是以晚期慢性心力衰竭的患者為主，無法進行良好的慢性心衰預防工作。針對這種情況醫療部分應當積極的進行關口前移，加強對慢性心衰高危人群的早期干預并且進行針對性的預防能夠有效地降低慢性心衰的發病率。針對此種情況，打造一個適合我國現狀的慢性心衰干預管理模式刻不容緩。在筆者的工作中積極開展醫院與社區展開雙向聯動疾病管理，并且在實際的操作中取得了較好的成效，并且加強了社區與醫院之間的聯系，詳細的報告如下文所示。
1對象與方法
1.1 研究對象
在2018年期間對指點社區的900名高齡老人進行基礎的身體檢查，并且通過問卷調查的方法篩選出符合條件的試驗對象，經過最終的統計與篩選了240名慢性心衰高危患者作為本次實驗的對象。篩選標準:（1）240名患者均滿足慢性心力衰竭A期的標準，患者患有不同程度的高血壓、動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病、肥胖、應用心臟毒性藥物的病史或心肌病家族史等，但是患者的心臟結構并未出現明顯的改變，不會影響長期的試驗觀察；（2）實驗對象的年齡區間在65歲到75歲之間；（3）試驗對象及家屬知曉本次實驗的詳情，并且試驗對象自愿參與本次的實驗，簽署了相關的合同。排除標準：（1）患者有嚴重的腫瘤病史并且自理能力不強；（2）患者的指標不符合本次實驗的標準，患者無法按照實驗的規定進行治療或者是往期治療資料不全的患者；（3）病人的慢性心衰處于B/C/D期。
1.2 研究方法
本次的試驗嚴格遵循臨床試驗的所有標準，并且醫院方面也同患者簽署合同，保證實驗的正常開展，對所有的試驗對象進行隨機分組，兩組實驗對象被分為干預組與對照組（干預組為A組，對照組為B組），總的來說兩組實驗對象的各項指標基本保持一致，依照平均分租的原則兩組分別有120例實驗對象。在實驗正式開展之前，通過采用問卷調查的方式，對兩組試驗對象進行基礎情況的了解。然后征求干預組試驗對象的意愿，進行家庭醫生的簽約并且根據患者的實際情況進行醫療檔案的備案，家庭醫生在社區服務時會嚴格遵守相關的規章制度，每隔一段時間就會對試驗對象進行醫療常識的教育、指導病人的用藥方法以及對于病人的生活習慣與飲食習慣進行建議，在實驗進行半年之后進行一次全體的體檢，家庭醫生將體檢所獲得的相關數據傳輸至相對應的醫院數據庫中，在專科醫生接收到數據之后可以根據數據的情況對社區家庭醫生進行用藥的指導。并且醫院方面每五周會派出一名患者定期到社區進行治療。對于社區中不能夠解決病情的試驗對象，將會由專科醫生接受接受醫院的干預性治療。對照組的試驗對象則是采用常規的管理方法，對于對照組的患者采取相同的檢測標準，并且及時的記錄相關的數據。將兩年內獲得的數據進行比較分析，并且依照比較的方法評估雙向聯動疾病管理模式的效果。
2結果
2.1兩組患者基線臨床資料比較
A組的試驗對象平均年齡為70.41歲，而B組的試驗對象的平均年齡為71.46歲，兩組實驗對象在平均年齡上并無明顯的差別；并且在進行干預管理之前兩組的實驗對象的生活狀況差距不大，對于實驗的結果并無明顯的影響。
2.2兩組患者干預前后疾病知識、日常生活管理和依從性比較
A組干預組的試驗對象在進行為期兩年的雙向聯動疾病管理之后生活習慣出現的明顯的改變，試驗對象增加了日常運動量，并且增加了高血壓與糖尿病的控制力度，實驗效果顯著；并且相關的數據明顯高于干預前的數據，實驗的效果較為明顯；不過對于A組與B組的心衰發病率的情況相比，兩者并沒較大的差別，無統計學意義，詳細的實驗數據見表1。

變量	A組管理前	A組管理后	B組管理前	B組管理后
低鹽飲食	37(30.83)	88(73.33)	38(31.66)	41(34.16)
適度運動	40(33.33)	82(68.33)	38(31.66)	42(35.00)
高血壓控制	20（16.70)	53（57.60）	21(17.50)	45(50.56)
糖尿病控制	8（6.70）	17(68.00)	9（7.50）	16(55.17)
心衰發生	0(0.00)	2(0.83)	0(0.00)	3(0.80)

（表1兩組患者干預后疾病知識、日常生活管理和依從性比較）
3討論
慢性心衰是一種較為常見的病癥，并且在高齡人群中有較高的發病幾率，當出現心衰時說明患者的心臟病正在處于最嚴重的階段，并且伴隨著患者的年齡的增長，出現心衰的幾率呈現逐漸上升的趨勢。根據國內外相關醫療結構的統計結果顯示，在發達國家的成人群里中心衰的發病幾率為1％左右，但是當年齡增加到七十歲，人們的患病幾率就增加到了10％左右，心衰出現的幾率呈現大幅度的上升。對于傳統的心衰干預方法進行創新，在醫院與社區之間建立良好的聯動關系，并且在家庭醫生與專科醫生之間建立交流合作，可以提升患者的生活質量，并且減少患者在醫院與家庭之間的來往次數，進一步緩解患者心衰病情的發展狀況。通過相關的試驗證明，應當對慢性心衰與潛伏期患者進行科學、規范的干預性管理，縮減患者心衰發病的幾率，增值病情的發展，增加患者的壽命。在本次試驗的過程中專科醫生將會定期到社區醫院進行指導，進一步規范社區診所的治療標準，診所的家庭醫生將會對患者進行定期的治療以及藥物配給，對患者的生活以及飲食習慣進行指導，并且通過現代化的交流平臺的使用，在家庭醫生與專科醫生之間建立病情交流群，社區醫生可以將遇到的難題在微信群內進行分享，方便大家討論與診斷，專家將會對疑難雜癥進行專門的診斷，方便醫生之間的溝通，并且進一步提升社區診所的醫療水平，患者將會在這個過程中得到非常多的好處，家庭醫生在接受專家的指導之后可以更好地進行患者服務工作，通過權威的診斷與治療可以進一步提升患者對家庭醫生的依從度以及信任度。
筆者通過本實驗發現，患者在接受雙向聯動疾病管理模式之后，干預組的試驗對象對自身的疾病認知程度、醫師依從度、甚至是日常生活的自理能力明顯的高于對照組的試驗對象；通過分數的方式對干預組的生活質量進行評估，干預組實驗對象的平均生活質量為81分，遠遠高于及格線標準，除此之外對照組的分數為70分，干預組遠遠高于對照組試驗對象平均數值，此實驗證明雙向聯動疾病管理方法具有較大的應用價值，患者對疾病的認識率、依從度和日常管理能力均高于干預前。對于兩組試驗對象在慢性心衰發病率方面并無明顯的差異，這種實驗結果的造成可能與干預時間較短有關。各種心臟疾病也可能會成為慢性心衰的誘因。心力衰竭各個階段演化需要的時間非常長，但是根據患者實際情況的一心概念股會有幾年到十幾年的時間。在心臟衰竭A期進行早期的干預措施會取得非常好的效果，需要根據我國的實際情況進行雙向聯動疾病治療管理模式的設計與應用，可有效地降低我國的慢性心衰的發病率。除此之外，社區可以和專科醫院之間建立良好的合作關系，為社區診所以及家庭醫生創建綠色通道，使患者能盡早的接受治療，能夠在日常的社區管理的過程中即使發現病情，做到早通知早預防早治療，能夠非常有效地阻斷患者的病情進一步惡化，將患者的病情穩定在A期與B期之間。
由于雙線聯動疾病管理的使用能夠極大的縮短社區與醫院之間的聯系，一部分的診斷事項以及注意事項可以通過社區為單位進行挨家挨戶的通知，能夠極大的節省患者的時間，能夠防止患者的病情進一步惡化。
根據上文的論述，現階段醫療條件正在不斷的提升，社區醫療在整個醫療體系中占據非常重要的地位，能夠對慢性疾病的預防與治療起到非常良好的管理效果。筆者在本文中實驗的雙向聯動疾病管理的方法是一種科學、合理的模式，在此基礎上可以進一步提升患者的認知率、以此為基礎可以進一步完善分級治療模式。

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